伊院插错喉｜X光无照胃喉末端　实习医生未察觉　酸碱测试假阳

伊利沙伯医院早前发生一宗严重医疗事故，一名61岁男病人，在6月中旬获置换新的鼻胃喉，两日后始被揭发喉管误插入支气管内。事隔两个月，病人目前留医深切治疗部，情况仍然危殆。

医管局今日（23日）交代事件，根源分析委员会主席邓锦成指，事件涉及连串不常见的情况，包括病人X光片未能完全见到鼻胃喉末端，加上实习医生经验不足，无法正确判断鼻胃喉插错位置，另一个原因是酸碱度测试呈“假阳性”，护士抽取并非胃液，而是受感染的胸膜积液。邓锦成建议，医管局检视放置鼻胃喉的指引，高风险病人宜先照X光片，确认鼻胃喉位置，始输营养液；指示X光片的流程亦要“标准化”。

伊利沙伯医院行政总监张复炽指，会落快落实建议，又多次强调医院在事件上“责无旁贷”，但无交代团队谁人问责、有何处分，仅指涉事同事已再作培训，经评估适合才重返岗位工作。

九龙中医院联网总监、伊利沙伯医院行政总监张复炽表示，在2024年6月16日间，先有一位护士为一位四肢瘫痪的病人换鼻胃喉，期间按指引做酸碱度测试、并听诊确认鼻胃喉位置，在重置鼻胃喉后，也有安排病人照X光，至晚上另一护士检查发觉有需要再重置鼻胃喉，也有按指引确认酸碱度测试为酸性，才输送营养液。

他续指，两日后、即6月18日，病人情况恶化，医生团队为其急救，同时发现鼻胃喉放置于支气管，团队立即取出鼻胃喉，安排治疗，病人现时仍在深切治疗部，目前仍危殆。他指医院对究件感难过，对病人及其家属致歉，会尽可能协助家属。

酸碱度测试出现不常见“假阳性”　疑病人胸膜腔有感染

根源分析委员会主席、广华医院行政总监邓锦成则指，委员会检视医疗程序，确认事发时两位护士有依从指引为病人放置鼻胃喉，事后也有做酸碱度测试呈酸性，并安排照X光确认鼻胃喉位置，再输送营养液。

他解释，鼻胃喉重置后，会抽样本做酸碱度测试，因胃部有胃酸，酸碱度小于5.5，在指引下，如测试结果为酸性，即可进行输液。委员会认为，今次出现不常见的“假阳性”，或源于鼻胃喉放于左边支气管，进入了左边胸膜腔，正常只有少许胸膜液，但由于病人经常卧床有积液，加上患有肺炎，积液受感染而呈酸性，令护士检查时出现“假阳性”。

医院称“责无旁贷”　未交代团队谁问责

在X光片方面，委员会则发觉有两个位置值得注意，其一X光片不能完全见到鼻胃喉末端，其二是看片的实习医生经验不足，未能判断鼻胃喉插错。

就检视重置鼻胃喉后的X光片的问题，张复炽指当日只有一位同事、即实习医生看过相关X光片。被问到实习医生的责任，他回应指，实习医生是医院团队一份子，多次强调医院在事件上“责无旁贷”，但无交代团队谁人问责、有何处分。

委员会建议检视指引　促照X光指示标准化

但由于两情况均不常见，委员会建议医管局检视放置鼻胃喉的指引，扩大有高风险情况的病人先照X光，确认鼻胃喉位置，始进行输液。在看X光片方面，则要加强监督及培训实习医生，更好地看到鼻胃喉位置，临床团队也应进行覆核。

邓锦成指，今次事件中，X光片未能完全见到鼻胃喉末端，“一张照得岩、睇到鼻胃喉位置嘅X光片，系应该要睇到个末端。”他指，现时医护人员安排病人照肺部X光，未会标明特定原因，会建议医院尽快引入标准、更新指引，如涉及鼻胃喉位置的肺部X光，且照多一些下腹、至胃部的位置，以便见到鼻胃喉末端。
邓锦成指，今次事件有一连串成因，包括这位病人有肺部感染、卧床，又称据国际指引，大多都是以酸碱度测试、听诊、照X光等方法确认鼻胃喉位置，但今次事件则指出有一些高危病人或需更多测试，建议医院检视指引。

涉事实习医生已完成实习　惩处问题再跟进

张复炽则表示，接受相关建议，将尽快落实，事后已接见所有涉事同事，他们也已再接受培训，经评估达到临床水平，始重返岗位。至于涉事实习医生，他指医生已完成实习，目前不在骨科工作，惩处问题会再作跟进。

实政圆桌立法会议员田北辰表示，早前建议第一名医生看完X光片后，就算判断无错位，仍需要巡房医生再检查一次，而医管局表示临床团队会覆核，田认为是从善如流。

田北辰亦建议，医院评估人手资源，在资源许可下，安排所有要插喉的病人照X光，以确保病人安全。